TUBERKULOSIS ATIPIKAL

TUBERKULOSIS ATIPIKAL
Oleh : Harry Wahyudhy Utama, S.Ked

I. PENDAHULUAN

Mikobakteria atipikal adalah spesies selain tuberculosis dan merupakan kuman tahan asam yang berbeda dari M. tuberculosis karena patogenesisnya rendah, tumbuh pada suhu kamar, dan pada pembiakan umumnya membentuk pigmen. Mikobakteria ini banyak tersebar di alam. Mereka dapat di temukan di dalam air, tanah, susu, dan hewan liar.1,2,3
Para ilmuwan sebenarnya telah lama mengetahui mengenai penyakit yang disebabkan karena mikobakteria atipikal ini, tetapi karena penyakit tuberkulosis lebih banyak menimbulkan masalah di dunia dan sulitnya membedakan antara mikobakteria yang satu dengan yang lain maka mikobakteria ini cenderung dilupakan. Mulai sejak tahun 1980 setelah mikobakteria atipikal ini mulai menjadi keluhan utama dan telah menimbulkan masalah serius, barulah dilakukan penelitian lanjut mengenai spesies yang disebut mikobakteria atipikal ini.4

II. ETIOLOGI

Mikobakteria atipikal ini dapat menimbulkan banyak jenis infeksi seperti abses, arthritis septik dan osteomyelitis. Mikobakteria ini juga dapat menginfeksi paru, limfonodus, traktus gastrointestinal, kulit dan jaringan lunak.1
Ada banyak macam golongan dari Mikobakteria atipikal ini.
Menurut klasifikasi RUNYON (1959) kuman tersebut dibagi menurut 4 golongan;2,5
1. Golongan I : fotokromogen
Koloni dapat membentuk pigmen bewarna kuning bila mendapat cahaya, misalnya M.marinum dan M.ulcerans.
2. Golongan II : skotokromogen
Koloni dapat membentuk pigmen berwarna kuning jeruk dengan atau tanpa cahaya, yakni: M.scrofulaceum

3. Golongan III : nonfotokromogen
Koloni tidak dapat atau sedikit membentuk pigmen, walaupun mendapat cahaya, contohnya: M.battey dan M.intracellulare
4. Golongan IV : rapid growers
Koloni tumbuh dalam beberapa hari, misalnya: M.fortuitum dan M.chelonae

Sedangkan penggolongan yang lain bisa dengan;6
1. Mikobakteria tumbuh lambat
M. marinum
M. kansasii
M. ulcerans
M. scrofulaceum
M. szulgai
M. avium intracellulare
2. Mikobakteria tumbuh cepat
M. forfuitum
M chelonae
M smegmatis
M. abscessus
M.goodii
M. wolinskyi
M. peregrinum

III. EPIDEMIOLOGI

Habitat alami dari mikobakteria atipikal ini bermacam-macam, sebagian hidup didalam air yang menggenang seperti akuarium, kolam renang, pantai dan sungai. Binatang yang menjadi vektor adalah ikan, belut atau semua jenis binatang air lainnya. Sebagian lagi hidup pada tanah yang lembab dan rawa-rawa. Selain itu, tumbuhan yang hidup di air atau didekat air dapat menjadi vektor. Infeksi dapat didahului dengan adanya luka atau trauma kecil pada bagian tubuh yang mengakibatkan kuman ini dapat masuk dan melakukan penetrasi melalui jaringan yang rusak. Jarum suntik dan alat-alat bedah yang kurang steril juga dapat menjadi media penyebaran mikobakteria ini.6
Mikobakteria atipikal ini dapat hidup pada manusia sebagai hostnya tanpa menimbulkan gejala klinis. Hal ini sangat tergantung oleh beberapa faktor, yaitu spesies mikobakteria atipikal yang menyerang, derajat dari paparan penyakit, dan tingkat imunitas dari tubuh host itu sendiri.7,8
Semua spesies mikobakteria ini terdistribusi secara luas pada tiap-tiap lingkungan yang berbeda dan biasanya bersifat komensal atau saprofit, tidak bersifat patogen, tetapi pada orang yang immunocompromised disertai dengan adanya bagian kulit yang terluka akan mempermudah masuknya kuman ini.9

IV. GEJALA UMUM

Gejala umum yang biasanya timbul adalah;3
• Demam,
• Berkurangnya berat badan
• Perbesaran pembuluh limfe
• Diarhea
• Berkeringat terutama di malam hari
• Kelelahan
• Malaise
• Dyspnea
• Batuk berdahak
• Lesi pada kulit
• Nyeri Sendi
• Nyeri pada tulang
• Dan didukung dari hasil rontgen thoraks yang abnormal.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan yang dilakukan antaranya;10
• Kultur darah menggunakan teknik khusus untuk mendeteksi adanya mikobakterium ini
• Kultur dari sputum dengan media biakan khusus
• Kultur dari limfonodus
• Kultur dari sumsum tulang
• Kultur dari bahan yang diekskresikan tubuh
• Rontgen thoraks dan CT scan

VI. PENGOBATAN

Infeksi yang disebabkan oleh mikobakteria atipikal ini biasanya lebih lambat perkembangannya dan dan lebih terbatas penyebarannya jika dibandingkan dengan tuberkulosis. Tetapi sebaliknya, mikobakteria jenis ini lebih sedikit berespon terhadap pengobatan menggunakan obat antituberkulosis, dan lebih sensitif terhadap obat-obat yang lain. Terapi pembedahan berupa eksisi di tempat lesi menjadi pilihan terakhir untuk mikobakteria yang gagal di terapi dengan antibiotika.9

VII. PENCEGAHAN

Melakukan klorinasi dengan dosis maksimum pada kolam renang dapat mencegah penyebaran dari kuman ini. Untuk para pemancing ikan disarankan untuk melindungi tangan mereka dengan sarung tangan dan juga memakai sepatu bot untuk mencegah terjadinya trauma. Pencegahan lainnya yaitu dengan merebus dahulu air yang akan diminum, hindari makanan mentah yang tidak terjamin kebersihannya, minum susu yang telah melalui proses pasteurisasi karena mikobakteria akan mati pada suhu 80oC. Pencegahan terpenting adalah menjaga kondisi tubuh sehingga daya tahan tubuh tidak menurun.4,6

IX. MACAM MIKOBAKTERIA PENYEBAB LESI PADA KULIT

IX.1 MIKOBAKTERIA GOLONGAN I
1. M.marinum (swimming pool granuloma)
Epidemiologi
Mikobakteria ini pertama kali berhasil diisolasi tahun 1926 oleh Aronson dari ikan laut dalam akuarium Philadelphia. Habitatnya di kolam renang maupun akuarium. Air yang bertemperatur sesuai, sungai dan pantai. Vektornya adalah ikan, lumba-lumba, belut, udang, kepiting dan kutu air. Faktor resiko terkena infeksi dari mikobakteria ini adalah adanya riwayat trauma pada saat memancing atau pada saat kaki atau tangan berada di dalam air. Dari survei yang dilakukan di Perancis dari tahun 1996 sampai tahun 1998 diketahui bahwa lebih dari 84% kasus infeksi berasal dari kolam ikan. Infeksi didapatkan ketika penderita membersihkan kolam. M. marinum dapat bertahan di dalam air dan dapat ditemukan pada ikan yang mati, sisi kolam, dan dari pasir yang ada.6,9
M.marinum menimbulkan kelainan nodus verukosa, dapat linear hingga menyerupai sporotrikosis. Predileksinya ialah tempat yang banyak mendapat trauma yakni di tangan, lengan, siku, lutut dan kaki. Lesi juga sering timbul pada daerah lengan, lutut dan kaki dari perenang, dapat juga pada tangan dan jari-jari dari pemancing ikan. Kasus terbanyak terjadi di Swedia, Inggris, Hawaii, dan Amerika Serikat.2,5,6

Manifestasi klinik:
Lesi biasanya timbul sekitar tiga minggu setelah terinfeksi. Lesi awal akan tampak seperti erosi atau veruka dan papul atau dapat juga berbentuk plak. Lesi primer yang multipel jarang muncul. Biasanya tidak ditemukan adanya ulserasi maupun nekrosis. Kemudian mulai akan terbentuk ulkus yang dikelilingi krusta, abses yang supuratif atau nodul yang verukosa. Pada masa inkubasi kadang disertai penyakit lain seperti synovitis, bursitis, arthritis dan osteomyelitis. Apabila mengenai tendon maka akan mengurangi ruang gerak bagian tubuh tersebut. Pada beberapa kasus memerlukan terapi pembedahan. Perjalanan penyakit ini cenderung lambat, dan lesinya tampak tidak mengalami perubahan dalam jangka waktu bertahun-tahun. Dari hasil histopatologi akan tampak adanya campuran reaksi inflamasi yang disertai dengan adanya hiperkeratosis dan akantosis.5,6,8,9
Histopatologi:
Lesi akan terlihat seperti inflamasi non spesifik pada beberapa bulan, sementara lesi yang lebih lama akan mulai terbentuk seperti granuloma dengan massa yang fibrinoid. Kadang ditemukan Langhans’ giant cell. Basil gram negatif hanya berhasil ditemukan pada 10% kasus.6
Diagnosa dan diferensial diagnosa:
Diperlukan riwayat yang jelas, seperti pernah berenang atau memegang ikan dan adanya tuberkuloid granulomatosis pada pemeriksaan histopatologi. Penyakit lain berupa adanya granuloma di kulit dapat dipertimbangkan sebagai differensial diagnosis. Berdasarkan daerah geografisnya, maka infeksi mikobakterial lain, blastomikosis, coccidiosis, histoplasmosis, dan sporotrichosis dan juga nocadiosis, sifilis tersier harus dapat disingkirkan.9
Pengobatan:
M. marinum tidak terlalu memberikan respon dengan pengobatan dengan obat anti tuberkulosis, tetapi sering terjadi penyembuhan spontan. Minocycline, 200 mg/hari selama satu sampai dua bulan adalah pengobatan pilihan. Pengobatan lain menggunakan kombinasi dari sulfamethoxazole dan trimetoprim, minosiklin dengan doksisiklin, rifampisin dengan etambutol, dan klaritromisin, levofloksasin, atau amikain. Jangka waktu pengobatan yang tepat belum dapat ditentukan, tetapi dari beberapa penelitian sekitar 14 minggu dengan durasi lebih lama pada pasien dengan infeksi pada struktur tubuh yang lebih dalam.Untuk kasus yang kambuh atau berulang, dapat dilakukan tindakan pembedahan.6,9

2. M. Kansasii.
M. Kansasii dapat menimbulkan kelainan kulit sebagai nodul verukosa menyerupai sporotrikosis atau krusta dengan ulkus yang dangkal dibawahnya. Infeksi oleh kuman ini banyak dilaporkan di Amerika Serikat.2
Epidemiologi
M. kansasii adalah jenis mikobakteria atipikal yang paling dekat hubungannya dengan M. tuberculosis. Organisme ini biasanya berada di lingkungan, pada air yang tergenang dan hewan liar. Penyakit kulit yang disebabkan oleh mikobakteria jenis ini biasa muncul pada orang dewasa dengan kondisi yang mendukung seperti sedang dalam terapi menggunakan obat-obat immunosupresan atau penderita yang immunocompromised. Tempat masuk kuman ini adalah luka kecil atau lecet pada kulit.9
Belum ada bukti yang menunjukkan bahwa penyebaran mikobakteria ini dapat dari orang ke orang.6
Manifestasi klinis
Infeksi dari mikobakteria ini dapat muncul dengan beberapa bentuk. Paling sering terlihat adanya papul-papul disekitar bentukan sporotrikhoid, kadang nodul subkutan akan terlihat pada struktur yang lebih dalam dan dapat mengakibatkan terjadinya carpal tunnel syindrome atau penyakit sendi lainnya. Penyebaran lesinya dapat berupa plak yang mengalami ulserasi. Pasien dengan selulitis dan abses serta yang sedang dalam keadaan immunosupresif akan lebih mudah terkena.9
Mikobakteria ini dapat membentuk berbagai bentuk lesi, tetapi terbanyak pada ekstremitas bagian bawah. Tidak hanya sprotrichoid nodul, tapi juga papul verukosa, papulopustul dengan tengah yang nekrosis, plak eritem, selulitis, rhinophyma, abses soliter maupun multipel.6
Histopatologi
Infeksi dari mikobakteria ini secara histopatologi sangat sulit dipisahkan dengan tuberkulosis.6
Gambar 4. Tampak adanya plak eritem yang mengalami ulserasi
Diagnosis dan differensial diagnosis
Diagnosis hanya dapat ditegakkan menggunakan kultur dari M. kansasii. Differensial diagnosisnya termasuk sporotrikosis, tuberkulosis, dan infeksi granulomatosis lainnya.6
Pengobatan
Mikobakteria ini lebih berespon terhadap obat antituberkulosis dibandingkan dengan mikobakteria atipikal lainnya terutama terhadap streptomisin, etambutol, dan rifampisin. Pengobatan menggunakan minosiklin hidroklorid 200 mg perharinya sudah cukup untuk infeksi ini. Pada daerah kulit tertentu atau pada limfadenitis servikal, dapat dilakukan eksisi.9
Pengobatan dari kuman ini adalah rifampisin dan etambutol selama 9 bulan degan kelanjutan terapi selama 15-24 bulan pada pasien yang immunocompromised. Dapat juga ditambahkan prothionamide dan streptomisin atau suatu golongan makrolid jika pada pengobatan sebelumnya tidak memberikan respon.6

3. M. Ulcerans (Ulkus buruli, Ulkus Bairnsdale, Ulkus Searle’s)
Pertama kali ditemukan oleh Cook di Uganda pada tahun 1897. Ditemukan pada 32 negara diseluruh dunia. Termasuk mikobakteria ketiga terbanyak pada manusia setelah tuberkulosis dan lepra.6
Epidemiologi
Penyakit ini pertama kali dilaporkan di Australia, kemudian dilaporkan pula di Meksiko, Kongo, Uganda, dan Malaysia. Cara infeksi belum diketahui, tetapi kemungkinan berasal dari tanah, air, tanaman atau serangga yang tinggal di dalam atau dekat air. Infeksi dapat terjadi didahului oleh adanya luka atau cedera akibat gigitan serangga yang memungkinkan transmisi bakteri ini ke dalam tubuh. M. ulcerans ini dapat ditemukan pada derah basah dan rawa. Penyakit ini ditemukan paling banyak pada anak-anak dan dewasa muda, 70% penderita adalah anak dibawah umur 15 tahun. 2,6,9
Patogenesis dan patologi
Setelah melalui fase laten selama dua bulan atau lebih, infeksi akan mulai mengakibatkan rusaknya jaringan kulit. M. ulcerans ini menghasilkan toksin yang dikenal sebagai mycolactone, suatu toksin poliketon, dan C fosfolipase. Perubahan awal adalah nekrosis akut dari dermis dan jaringan subkutan.. Jaringan lemak ini kemudian mengalami kalsifikasi. Nekrosis di daerah dermis ini akan berjalan secara lateral sehingga semakin mendekati bentukan suatu ulkus. Kuman akan menghancurkan jaringan tubuh. Pada lapisan dermis yang lebih dalam, timbul vaskulitis pada pembuluh darah yang ukurannya kecil sampai sedang. 6
Manifestasi klinik:
Toksin yang dihasilkan oleh kuman ini akan menimbulkan nekrosis dan ulserasi pada kulit. Kelainan kulit pertama-tama tampak sebagai nodul indolen atau abses yang kemudian menjadi ulkus. Dindingnya menggaung, meluas disertai jaringan nekrotik, dan gambaran klinisnya mirip ulkus tropikum. Mula-mula lesi yang timbul soliter, keras, tidak terasa adanya nyeri, nodul subkutaneus, yang kemudian menjadi ulkus. Predileksi dari ulkus ini adalah di ekstremitas. Ulkus dapat menjadi sangat luas, mengenai otot dan tendon dan menganggu gerak sendi. Meskipun ulkusnya luas, tidak disertai gejala umum dan pembesaran kelenjar getah bening.2,5
Ulkus dapat mencapai ukuran diameter beberapa sentimeter dalam jangka waktu beberapa minggu. Dasar dari ulkus dibentuk oleh lemak yang nekrosis, dan discharge berupa cairan mukoid jernih tanpa disertai rasa nyeri. Ulkus biasanya hanya satu. Lesi yang luas dikelilingi oleh banyak undurasi. Ulkus dapat tumbuh dengan diameter lebih dari 25 sentimeter. Nekrosis dapat mencapai otot ataupun tulang. Adanya fibrosis dan kalsifikasi bersamaan dengan usaha penyembuhan oleh tubuh akan mengakibatkan timbulnya kontraktur dan deformitas berat. Tapi sayangnya, karena ulkus ini tidak terasa nyeri dan kebanyakan pasien berada di daerah yang jauh, maka pasien merasa tidak memerlukan pengobatan sampai kerusakan yang ditimbulkan pada tubuh sangat besar. Keterlambatan menangani penyakit ini akan mengakibatkan amputasi, kontraktur sendi dan kematian akibat tetanus dan sepsis.6,9

Histopatologi:
Dari histologinya akan terlihat adanya reaksi inflamasi campuran disertai dengan timbulnya hiperkeratosis. Adanya nekrosis pada bagian sentral, terutama di daerah septa dari lemak subkutan yang dikelilingi oleh jaringan granulasi dengan adanya giant cells, tetapi bukan xerosis yang menyerupai tuberkel.5,9
Diagnosis dan differensial diagnosis
Diagnosa. Pada daerah yang epidemik, maka diagnosis penyakit ini harus dijadikan prioritas pertama. Bagaimanapun juga biopsi dan kultur dari nodul atau ulkus di daerah subkutan harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis walaupun dibutuhkan waktu 6-8 minggu untuk pembiakannya.6
Differensial diagnosis tergantung dari stage penyakitnya. Nodul yang berada di daerah subkutan harus disingkirkan dengan granuloma karena benda asing, phykomiksis, panikulitis, vaskulitis noduler, kista sebasea, atau tumor. Untuk yang telah mencapai stage tumbuhnya ulkus, perlu dipertimbangkan selulitis nekrostik, blastomikosis, infeksi jamur profunda lainnya, pyoderma gangrenosum serta pannikulitis supurativa.6
Pengobatan
Masa penyembuhannya berkisar antara 6-9 bulan. Terapi pilihan adalah eksisi dari lesi awal, jika telah timbul ulkus, maka harus dilakukan eksisi luas disertai dengan skin graft. Terapi panas, oksigen hiperbarik, dan pengobatan menggunakan rifampisin dan trimetoprin-sulfamethoksazole juga dapat dilakukan. Vaksinasi BCG pada populasi yang rentan akan menunjukkan keberhasilan yang sama seperti halnya tuberkulosis dan tuberkuloid leprosy. Setelah beberapa bulan penyembuhan terjadi disertai dengan reaksi limfositik atau granulomatosa.6
Lesi harus diobati dengan tindakan pembedahan karena antibiotik kebanyakan tidak memberikan respon terhadap penyakit ini. Beberapa obat dianggap dapat mencegah rekurensi dan metastase dari kuman ini termasuk klaritromisin, rifampisin, siprofloksasin, dan sparfloksasin.6

IX.2 MIKOBAKTERIA GOLONGAN II
M. scrofulaceum
Infeksi oleh M. scrofulaceum berupa limfadenitis dan skrofuloderma. Gambaran klinisnya sama dengan yang disebabkan oleh M. tuberculosis.
Epidemiologi
Organisme ini banyak ditemukan di sebelah tenggara Amerika Serikat. Biasanya terdapat pada susu, keju dan hasil peternakan lainnya. Basil kuman dapat ditemukan pada lingkungan dengan suhu yang hangat dan pH yang rendah. Mikobakteria ini juga ditemukan pada kulit orang yang sehat tanpa menimbulkan suatu gejala klinis dan dapat juga ditemukan pada lesi kulit penderita lepra.8
Manifestasi klinis
Biasanya akan muncul infeksi berupa limfadenitis servikal pada anak kecil, terutama yang berusia 1 sampai 3 tahun. Nodul di daerah submandibula dan submaksila juga sering didapatkan dan bersifat unilateral. Tidak ada suatu gejala khas kecuali nyeri sedang di daerah leher disertai dengan adanya perbesaran kelenjar limfonodus dalam jangka waktu beberapa minggu dan kadang berbentuk ulkus maupun fistul. Pada kebanyakan kasus menunjukkan bahwa adanya infeksi ini tidak selalu disertai dengan gangguan pada paru maupun organ lain. Penyakit ini jinak dan cenderung self limited. 9
Histopatologi
Sangat sulit dibedakan dengan tuberkulosis.9
Diagnosis dan differensial diagnosis
Limfadenitis servikal unilateral pada anak dengan rontgen dada normal sudah menunjukkan kemungkinan penyakit ini. Diagnosa pasti hanya bisa didapat melalui kultur dan biopsi. Differensial diagnosis termasuklah semua jenis limfopati servikal, baik yang bersifat infeksius maupun neoplasma.9
Pengobatan
M. scrofulaceum tidak terlalu sensitif terhadap obat anti tuberkulosis. Terapi pilihan untuk kasus ini hanyalah eksisi dan pembedahan. Untuk kasus yang banyak, kombinasi dari obat anti tuberkulosis harus diberikan sampai didapatkan hasil dari uji sensitifitas.9
Hasil yang cukup menggembirakan terlihat saat mengkombinasikan antara isoniazid dan rifampisin.8

IX.3 MIKOBAKTERIA GOLONGAN III
1. M. avium intracellulare
Epidemiologi
M. avium intracellulare biasanya berada bersama dengan M. scrofulaceum sehingga sering disebut dengan MAIS (M. avium intracellulare-scrofulaceum) compleks. Infeksi terbanyak ada di Amerika Serikat. Mikobakteria ini adalah jenis mikobakteri yang tumbuh lambat dan tumbuh optimal pada suhu 37oC. Ditemukan di air, tanah, susu, hewan dan rumah. Traktus respiratorius dan traktus gastrointestinal menjadi tempat masuk kuman ini sehingga dapat menginfeksi secara sistemik. M. avium intracellulare ini biasanya menyebabkan tuberculosis paru, osteomielitis, dan limfadenitis, jarang menyebabkan infeksi pada kulit.2,6,9
Manifestasi klinis
Penyakit kulit yang disebabkan oleh M. avium intracellulare berupa plak soliter maupun multipel, tidak terasa nyeri, kekuningan, kadang menyerupai lupus vulgaris atau nodul subkutan dengan kecenderungan untuk terjadinya ulserasi, berjalan lambat dan kronis, mirip dengan selulitis. Kadang juga lesi yang ada muncul sebagai bentuk sekunder M. avium intracellulare. Lesi yang terbentuk adalah ulkus kutaneus yang generalisata, granuloma kutaneus yang multipel, lesi infiltratif eritematosa pada ekstremitas, lesi pustuler, dengan pembengkakan pada jaringan lunak.9,10

Histopatologi
Dari hasil pemeriksaan akan didapatkan granuloma tuberkuloid nonkaseosa. Basil tahan asam akan ditemukan diantara giant cell di daerah ekstraseluler.9

Diagnosis dan differensial diagnosis
Diagnosa pasti hanya dapat ditegakkan melaui kultur. Diagnosis ditegakkan melalui kultur darah, biopsi hati atau sumsum tulang. Pada pasien dengan lesi pada daerah kutaneus, spesimen dari kultur atau biopsi akan memberikan hasil positif.6
Differensial diagnosis adalah semua jenis granuloma kronis pada kulit.9
Pengobatan.
Respon terhadap obat-obatan sangat rendah. Pembedahan sebagai terapi kuratif dapat dilakukan jika diperlukan, tetapi bila tempat yang terkena tidak memungkinkan untuk dilakukan pembedahan maka dapat diberikan terapi obat kombinasi. Klarithromisin adalah obat anti mikroba yang paling efektif untuk M. avium intracellulare. Semua obat anti tuberkulosa kecuali isoniazid dan pirazinamid juga cukup efektif untuk mikobakteria ini.9

2. M.haemophilum
Epidemiologi
Mikobakteria ini dengan mudah dapat berkembang pada host yang immunocompromised. Lebih dari setengahnya adalah individu yang terkena AIDS, tetapi juga bisa mengenai orang yang sedang mendapatkan kemoterapi. Laporan terbanyak penyakit ini yaitu pada orang yang tinggal didekat Laut Mediterranean, dan danau Great lakes di Amerika Serikat. Habitat alami dan rute infeksi masiih belum diketahui sampai sekarang.8
Manifestasi klinis
M.haemophilum ini merupakan penyebab terjadinya erupsi subkutan yang granulomatous pada beberapa penderita HIV. Mikobakteria ini mengakibatkan timbulnya nodul yang multipel berwarna keunguan, multipel dan dapat tumbuh menjadi abses atau ulkus dan biasanya muncul sebgai plak yang annuler atau pannikulitis. Lesi muncul di ekstremitas dan kadang mencapai sendi. Gangguan ini dapat disertai dengan penurunan berat badan, tenosynovitis, efusi sendi, osteomielitis atau gangguan pada traktus respiratorius.6,9
Histopatologi
Secara histopatologi terlihat bahwa lesi pada kulit berupa inflamasi campuran granulomatous dan polimorfonuklear sehingga disebut respon inflamasi dimorfik. Didapatkan granuloma supurativa yang mengandung basil gram negatif tetapi kadang granuloma tidak terbentuk dengan sempurna dan banyak mengandung jaringan yang nekrotik.6,9
Diagnosis dan differensial diagnosa
Diagnosa pasti baru dapat ditegakkan dari hasil kultur basil di jaringan sinovial. Differensial diagnosis adalah infeksi mikobakteria atipikal lainnya.8
Pengobatan
Pengobatannya sangat sulit. Organisme ini sensitif terhadap p-aminosalisilik dan rifampisin. Tapi bila lesi sangat sulit hilang dan dapat relaps setelah pengobatan dihentikan maka meningkatkan status imun adalah dasar keberhasilan dari pengobatan. Direkomendasikan menggunakan tiga obat, clarithromisin, rifabutin dan siprofloksasin.6,9

IX.4 MIKOBAKTERIA GOLONGAN IV
M. fortuitum, M. chelonae dan M. abscessus
Epidemiologi
Organisme ini bersidat saprofit dan dapat ditemukan di air, tanah, debu dan hewan. Pada kulit dapat bersifat komensal. Prevalensi untuk menginfeksi kulit sangatlah kecil. Infeksi biasa timbul akibat trauma sebelumnya, kontak dengan hewan, atau kontak dengan alat-alat yang terkontaminasi.8
M. fortuitum pernah diisolasikan dari abses karena suntikan. Sejak itu sering dilaporkan di Amerika sebagai abses subkutan sesudah trauma suntikan. Pernah pula diisolasikan dari ulkus kronik.2
M. fortuitum, M. chelonae dan M. abscessus mempunyai masa pertumbuhan yang sangat singkat, semua biasanya hidup secara berkelompok dan sifatnya fakultatif. Kontaminasi bukan hanya pada pada air maupun tanah, tapi dapat juga pada berbagai macam material, termasuk alat-alat bedah dan tidak selalu menimbulkan gejala klinis.9
Manifestasi klinik
Ketiga organisme ini menimbulkan manifestasi klinis yang sama. Infeksi biasanya mengikuti letak luka. Pada tempat inokulasi kuman akan terlihat adanya infiltrat berwarna merah dan sangat nyeri, tidak ditemukan gejala lain. Lesi akan tampak sebagai suatu nodul infiltratif yang berwarna merah gelap, sering disertai dengan adanya absess dan keluarnya cairan bening. Bentuk lesi kulit ini cukup bervariasi mulai dari selulitis, abses dan nodul sampai terbentuk ulkus yang disertai dengan discharge serosanguineous atau purulenta. Manifestasi lain dari penyakit ini termasuk pneumonitis atau osteomyelitis, limfadenitis dan endokarditis post operasi.8,9

Histopatologi
Lesi akan tampak dengan adanya leukosit polimorfonuklear pada mikroabses dan granuloma dengan sel asing tipe giant cell sehingga disebut dengan respon inflamasi dimorfik. Akan tampak adanya nekrosis. Basil tahan asam biasanya ditemukan pada mikroabses.9
Dignosa dan pengobatan
Sama seperti kuman lainnya, diagnosa baru didapatkan dari pemeriksaan laboratorium. Biasanya akan terlihat adanya abses dingin yang “tidak biasa” yang disertai dengan adanya reaksi benda asing, mikosis dalam, atau berbagai bentuk osteomielitis.9
Pengobatan
M. fortuitum lebih berespon dengan amikasin, sefoksitin, siprofloksasin, dan imipenem. M. abscessus sensitif terhadap amikasin, sefoksitin, dan klarithromisin. M. chelonae justru resisten terhadap sefoksitin dan tobramisin lebih efektif dari amikasin.9

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymus. Atypical Mycobacterial Infection. http://www.lifespan.org/home.html. Access on August 23, 2006.

2. Djuanda, A. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin, 3rd edition. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta; 1999.

3. Anonymus. Nontuberculous Nycobacteria, Mycobacteria other than tuberculosis. http://dhfs.wisconsin.gov/communicable/communicable/factsheets/PDFfactsheets/AtypicalMycobacteria_42027_0504.pdf. access on August 23, 2006.

4. Anonymus. Mycobacterial Infection, atypical. http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/default.jsp. access on August 23, 2006.

5. Odom,R.B, et all. Andrews, Diseases of The Skin, Clinical Dermatology. Ninth Edition. W.B. Saunders Company. United States of America. 2000.

6. Burns, T., et all. Rook’s Textbook of Dermatology. Volume 2.Blacwell Publishing Company. Massachusetts. 2004.

7. Anonymus. Mycobacterial infections (non-tuberculosis). Victorian government Health Information, Australia. http://www.health.vic.gov.au/ideas/bluebook/index.htm. Access on August 23, 2006

8. Bolognia, JL. Jorizzo, JL. Et all. Dermatology. Volume One. 2nd edition. Elserve limited, Philadelphia. United States of America. 2003

9. Freedberg, I.M, et all. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Volume 2. Sixth edition. The McGraw-Hill Companies, inc. United State of America. 2003

10. Anonymus. Atypical mycobacterial infection. http://www.drkoop.com/ency/93/index.html. Access on August 23, 2006

11. Anonymus. Diseases Caused by Nontuberculous Mycobacteria. Red Book Online. American Academy of Pediatrics. http://aapredbook.aapublications.org/. access on August 23, 2006.

12. Anonymus. Atypical Mycobacteria of Mycobacterium Infections. http://virology-online.com/Bacteria/index.htm. access on August 23, 2006

13. Kessler,H.A, Proia, L.A. Atlas of Infectious Diseases: AIDS. Current Medicine, Inc. 2000. http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol8no2/images.htm. Access on September 2, 2006.

14. Didapat dari: Amofah. G, Bonsu. F, et all. Buruli Ulcer in Ghana: Results of a National Case Search. Volume 8, Number 2, World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2002. http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol8no2/images.htm. Access on September 2, 2006.

INFEKSI NOSOKOMIAL

BAB I
PENDAHULUAN
Oleh: Harry wahyudhy Utama, S.ked
I.1 Definisi
Infeksi adalah adanya suatu organisme pada jaringan atau cairan tubuh yang disertai suatu gejala klinis baik lokal maupun sistemik. Infeksi yang muncul selama seseorang tersebut dirawat di rumah sakit dan mulai menunjukkan suatu gejala selama seseorang itu dirawat atau setelah selesai dirawat disebut infeksi nosokomial. Secara umum, pasien yang masuk rumah sakit dan menunjukkan tanda infeksi yang kurang dari 72 jam menunjukkan bahwa masa inkubasi penyakit telah terjadi sebelum pasien masuk rumah sakit, dan infeksi yang baru menunjukkan gejala setelah 72 jam pasien berada dirumah sakit baru disebut infeksi nosokomial 1,2,3,4
Infeksi nosokomial ini dapat berasal dari dalam tubuh penderita maupun luar tubuh. Infeksi endogen disebabkan oleh mikroorganisme yang semula memang sudah ada didalam tubuh dan berpindah ke tempat baru yang kita sebut dengan self infection atau auto infection, sementara infeksi eksogen (cross infection) disebabkan oleh mikroorganisme yang berasal dari rumah sakit dan dari satu pasien ke pasien lainnya. 1,2,5

I.2 Rumah Sakit
Rumah sakit merupakan suatu tempat dimana orang yang sakit dirawat dan ditempatkan dalam jarak yang sangat dekat. Di tempat ini pasien mendapatkan terapi dan perawatan untuk dapat sembuh. Tetapi, rumah sakit selain untuk mencari kesembuhan, juga merupakan depot bagi berbagai macam penyakit yang berasal dari penderita maupun dari pengunjung yang berstatus karier. Kuman penyakit ini dapat hidup dan berkembang di lingkungan rumah sakit, seperti; udara, air, lantai, makanan dan benda-benda medis maupun non medis. Terjadinya infeksi nosokomial akan menimbulkan banyak kerugian, antara lain :
• lama hari perawatan bertambah panjang
• penderitaan bertambah
• biaya meningkat
Dari hasil studi deskriptif Suwarni, A di semua rumah sakit di Yogyakarta tahun 1999 menunjukkan bahwa proporsi kejadian infeksi nosokomial berkisar antara 0,0% hingga 12,06%, dengan rata-rata keseluruhan 4,26%. Untuk rerata lama perawatan berkisar antara 4,3 – 11,2 hari, dengan rata-rata keseluruhan 6,7 hari. Setelah diteliti lebih lanjut maka didapatkan bahwa angka kuman lantai ruang perawatan mempunyai hubungan bermakna dengan infeksi nosokomial.8
Selama 10-20 tahun belakang ini telah banyak perkembangan yang telah dibuat untuk mencari masalah utama terhadap meningkatnya angka kejadian infeksi nosokomial di banyak negara, dan dibeberapa negara, kondisinya justru sangat memprihatinkan. Keadaan ini justru memperlama waktu perawatan dan perubahan pengobatan dengan obat-obatan mahal, serta penggunaan jasa di luar rumah sakit. Karena itulah, dinegara-negara miskin dan berkembang, pencegahan infeksi nosokomial lebih diutamakan untuk dapat meningkatkan kualitas pelayanan pasien dirumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya.7
Di beberapa bagian, terutama di bagian penyakit dalam dalam, terdapat banyak prosedur dan tindakan yang dilakukan baik untuk membantu diagnosa maupun memonitor perjalanan penyakit dan terapi yang dapat menyebabkan pasien cukup rentan terkena infeksi nosokomial. Pasien dengan umur tua, berbaring lama, atau beberapa tindakan seperti prosedur diagnostik invasif, infus yang lama dan kateter urin yang lama, atau pasien dengan penyakit tertentu yaitu penyakit yang memerlukan kemoterapi, dengan penyakit yang sangat parah, penyakit keganasan, diabetes, anemia, penyakit autoimun dan penggunaan imuno supresan atau steroid didapatkan bahwa resiko terkena infeksi lebih besar.2.,3,5
Sumber penularan dan cara penularan terutama melalui tangan dan dari petugas kesehatan maupun personil kesehatan lainnya, jarum injeksi, kateter iv, kateter urin, kasa pembalut atau perban, dan cara yang keliru dalam menangani luka. Infeksi nosokomial ini pun tidak hanya mengenai pasien saja, tetapi juga dapat mengenai seluruh personil rumah sakit yang berhubungan langsung dengan pasien maupun penunggu dan para pengunjung pasien.4
I.3 Epidemiologi
Infeksi nosokomial banyak terjadi di seluruh dunia dengan kejadian terbanyak di negara miskin dan negara yang sedang berkembang karena penyakit-penyakit infeksi masih menjadi penyebab utama. Suatu penelitian yang yang dilakukan oleh WHO menunjukkan bahwa sekitar 8,7% dari 55 rumah sakit dari 14 negara yang berasal dari Eropa, Timur Tengah, Asia Tenggara dan Pasifik tetap menunjukkan adanya infeksi nosokomial dengan Asia Tenggara sebanyak 10,0%.3
Walaupun ilmu pengetahuan dan penelitian tentang mikrobiologi meningkat pesat pada 3 dekade terakhir dan sedikit demi sedikit resiko infeksi dapat dicegah, tetapi semakin meningkatnya pasien-pasien dengan penyakit immunocompromised, bakteri yang resisten antibiotik, super infeksi virus dan jamur, dan prosedur invasif, masih menyebabkan infeksi nosokomial menimbulkan kematian sebanyak 88.000 kasus setiap tahunnya walaupun.4
Selain itu, jika kita bandingkan kuman yang ada di masyarakat, mikroorganisme yang berada di rumah sakit lebih berbahaya dan lebih resisten terhadap obat, karena itu diperlukan antibiotik yang lebih poten atau suatu kombinasi antibiotik. Semua kondisi ini dapat meningkatkan resiko infeksi kepada si pasien.2,3,5

BAB II
ISI

II.1 Faktor Penyebab Perkembangan Infeksi Nosokomial
II.1.1 Agen Infeksi
Pasien akan terpapar berbagai macam mikroorganisme selama ia rawat di rumah sakit. Kontak antara pasien dan berbagai macam mikroorganisme ini tidak selalu menimbulkan gejala klinis karena banyaknya faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi nosokomial. Kemungkinan terjadinya infeksi tergantung pada:3
• karakteristik mikroorganisme,
• resistensi terhadap zat-zat antibiotika,
• tingkat virulensi,
• dan banyaknya materi infeksius.

Semua mikroorganisme termasuk bakteri, virus, jamur dan parasit dapat menyebabkan infeksi nosokomial. Infeksi ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang didapat dari orang lain (cross infection) atau disebabkan oleh flora normal dari pasien itu sendiri (endogenous infection). Kebanyakan infeksi yang terjadi di rumah sakit ini lebih disebabkan karena faktor eksternal, yaitu penyakit yang penyebarannya melalui makanan dan udara dan benda atau bahan-bahan yang tidak steril. Penyakit yang didapat dari rumah sakit saat ini kebanyakan disebabkan oleh mikroorganisme yang umumnya selalu ada pada manusia yang sebelumnya tidak atau jarang menyebabkan penyakit pada orang normal.3

1. Bakteri

Bakteri dapat ditemukan sebagai flora normal dalam tubuh manusia yang sehat. Keberadaan bakteri disini sangat penting dalam melindungi tubuh dari datangnya bakteri patogen. Tetapi pada beberapa kasus dapat menyebabkan infeksi jika manusia tersebut mempunyai toleransi yang rendah terhadap mikroorganisme. Contohnya Escherichia coli paling banyak dijumpai sebagai penyebab infeksi saluran kemih.
Bakteri patogen lebih berbahaya dan menyebabkan infeksi baik secara sporadik maupun endemik. Contohnya :
• Anaerobik Gram-positif, Clostridium yang dapat menyebabkan gangren
• Bakteri gram-positif: Staphylococcus aureus yang menjadi parasit di kulit dan hidung dapat menyebabkan gangguan pada paru, pulang, jantung dan infeksi pembuluh darah serta seringkali telah resisten terhadap antibiotika.
• Bakteri gram negatif: Enterobacteriacae, contohnya Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Pseudomonas sering sekali ditemukan di air dan penampungan air yang menyebabkan infeksi di saluran pencernaan dan pasien yang dirawat. Bakteri gram negatif ini bertanggung jawab sekitar setengah dari semua infeksi di rumah sakit.
• Serratia marcescens, dapat menyebabkan infeksi serius pada luka bekas jahitan, paru, dan peritoneum.

2. Virus
Banyak kemungkinan infeksi nosokomial disebabkan oleh berbagai macam virus, termasuk virus hepatitis B dan C dengan media penularan dari transfusi, dialisis, suntikan dan endoskopi. Respiratory syncytial virus (RSV), rotavirus, dan enteroviruses yang ditularkan dari kontak tangan ke mulut atau melalui rute faecal-oral. Hepatitis dan HIV ditularkan melalui pemakaian jarum suntik, dan transfusi darah. Rute penularan untuk virus sama seperti mikroorganisme lainnya. Infeksi gastrointestinal, infeksi traktus respiratorius, penyakit kulit dan dari darah. Virus lain yang sering menyebabkan infeksi nosokomial adalah cytomegalovirus, Ebola, influenza virus, herpes simplex virus, dan varicella-zoster virus, juga dapat ditularkan.3,11

3. Parasit dan Jamur
Beberapa parasit seperti Giardia lamblia dapat menular dengan mudah ke orang dewasa maupun anak-anak. Banyak jamur dan parasit dapat timbul selama pemberian obat antibiotika bakteri dan obat immunosupresan, contohnya infeksi dari Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium.

II.1.2 Respon dan toleransi tubuh pasien
Faktor terpenting yang mempengaruhi tingkat toleransi dan respon tubuh pasien dalam hal ini adalah: 3,9
• Umur
• status imunitas penderita
• penyakit yang diderita
• Obesitas dan malnutrisi
• Orang yang menggunakan obat-obatan immunosupresan dan steroid
• Intervensi yang dilakukan pada tubuh untuk melakukan diagnosa dan terapi.

Usia muda dan usia tua berhubungan dengan penurunan resistensi tubuh terhadap infeksi kondisi ini lebih diperberat bila penderita menderita penyakit kronis seperti tumor, anemia, leukemia, diabetes mellitus, gagal ginjal, SLE dan AIDS. Keadaan-keadaan ini akan meningkatkan toleransi tubuh terhadap infeksi dari kuman yang semula bersifat opportunistik. Obat-obatan yang bersifat immunosupresif dapat menurunkan pertahanan tubuh terhadap infeksi. Banyaknya prosedur pemeriksaan penunjang dan terapi seperti biopsi, endoskopi, kateterisasi, intubasi dan tindakan pembedahan juga meningkatkan resiko infeksi.3,9

Tabel 1. Resiko terjadinya infeksi nosokomial pada pasien
Resiko infeksi Tipe pasien
Minimal Tidak immunocompromised, tidak ditemukan terpapar suatu penyakit
Sedang Pasien yang terinfeksi dan dengan beberapa faktor resiko
Berat Pasien dengan immunocompromised berat, (5 µm. Contohnya bacterial meningitis, dan diphtheria memerlukan hal sebagai berikut; Ruangan tersendiri untuk tiap pasiennya. Masker untuk petugas kesehatan. Pembatasan area bagi pasien; pasien harus memakai masker jika meninggalkan ruangan.

4 Infection by direct or indirect contact
Infeksi yang terjadi karena kontak secara langsung atau tidak langsung dengan penyebab infeksi. Penularan infeksi ini dapat melalui tangan, kulit dan baju, seperti golongan staphylococcus aureus. Dapat juga melalui cairan yang diberikan intravena dan jarum suntik, hepatitis dan HIV. Peralatan dan instrumen kedokteran. Makanan yang tidak steril, tidak dimasak dan diambil menggunakan tangan yang menyebabkan terjadinya cross infection.3,9

II.1.4 Resistensi Antibiotika
Seiring dengan penemuan dan penggunaan antibiotika penicillin antara tahun 1950-1970, banyak penyakit yang serius dan fatal ketika itu dapat diterapi dan disembuhkan. Bagaimana pun juga, keberhasilan ini menyebabkan penggunaan berlebihan dan pengunsalahan dari antibiotika. Banyak mikroorganisme yang kini menjadi lebih resisten. Meningkatnya resistensi bakteri dapat meningkatkan angka mortalitas terutama terhadap pasien yang immunocompromised. Resitensi dari bakteri di transmisikan antar pasien dan faktor resistensinya di pindahkan antara bakteri. Penggunaan antibiotika yang terus-menerus ini justru meningkatkan multipikasi dan penyebaran strain yang resistan. Penyebab utamanya karena:
• Penggunaan antibiotika yang tidak sesuai dan tidak terkontrol
• Dosis antibiotika yang tidak optimal
• Terapi dan pengobatan menggunakan antibiotika yang terlalu singkat
• Kesalahan diagnosa

Banyaknya pasien yang mendapat obat antibiotika dan perubahan dari gen yang resisten terhadap antibiotika, mengakibatkan timbulnya multiresistensi kuman terhadap obat-obatan tersebut. Penggunaan antibiotika secara besar-besaran untuk terapi dan profilaksis adalah faktor utama terjadinya resistensi. Banyak strains dari pneumococci,
staphylococci, enterococci, dan tuberculosis telah resisten terhadap banyak antibiotikaa, begitu juga klebsiella dan pseudomonas aeruginosa juga telah bersifat multiresisten. Keadaan ini sangat nyata terjadi terutama di negara-negara berkembang dimana antibiotika lini kedua belum ada atau tidak tersedia.
Infeksi nosokomial sangat mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas di rumah sakit, dan menjadi sangat penting karena:
• Meningkatnya jumlah penderita yang dirawat
• Seringnya imunitas tubuh melemah karena sakit, pengobatan atau umur
• Mikororganisme yang baru (mutasi)
• Meningkatnya resistensi bakteri terhadap antibiotika

II.1.5 Faktor alat
Dari suatu penelitian klinis, infeksi nosokomial tertama disebabkan infeksi dari kateter urin, infeksi jarum infus, infeksi saluran nafas, infeksi kulit, infeksi dari luka operasi dan septikemia. Pemakaian infus dan kateter urin lama yang tidak diganti-ganti. Diruang penyakit dalam, diperkirakan 20-25% pasien memerlukan terapi infus. Komplikasi kanulasi intravena ini dapat berupa gangguan mekanis, fisis dan kimiawi. Komplikasi tersebut berupa:3,5
Ekstravasasi infiltrat : cairan infus masuk ke jaringan sekitar insersi kanula
Penyumbatan : Infus tidak berfungsi sebagaimana mestinya tanpa dapat dideteksi adanya gangguan lain
Flebitis : Terdapat pembengkakan, kemerahan dan nyeri sepanjang vena
Trombosis : Terdapat pembengkakan di sepanjang pembuluh vena yang menghambat aliran infus
Kolonisasi kanul : Bila sudah dapat dibiakkan mikroorganisme dari bagian kanula yang ada dalam pembuluh darah
Septikemia : Bila kuman menyebar hematogen dari kanul
Supurasi : Bila telah terjadi bentukan pus di sekitar insersi kanul

Beberapa faktor dibawah ini berperan dalam meningkatkan komplikasi kanula intravena yaitu: jenis kateter, ukuran kateter, pemasangan melalui venaseksi, kateter yang terpasang lebih dari 72 jam, kateter yang dipasang pada tungkai bawah, tidak mengindahkan pronsip anti sepsis, cairan infus yang hipertonik dan darah transfusi karena merupakan media pertumbuhan mikroorganisme, peralatan tambahan pada tempat infus untuk pengaturan tetes obat, manipulasi terlalu sering pada kanula. Kolonisasi kuman pada ujung kateter merupakan awal infeksi tempat infus dan bakteremia.

II.2 Macam penyakit yang disebabkan oleh infeksi nosokomial
II.2.1 Infeksi saluran kemih
Infeksi ini merupakan kejadian tersering, sekitar 40% dari infeksi nosokomial, 80% infeksinya dihubungkan dengan penggunaan kateter urin. Walaupun tidak terlalu berbahaya, tetapi dapat menyebabkan terjadinya bakteremia dan mengakibatkan kematian. Organisme yang biaa menginfeksi biasanya E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, atau Enterococcus. Infeksi yang terjadi lebih awal lebih disebabkan karena mikroorganisme endogen, sedangkan infeksi yang terjadi setelah beberapa waktu yang lama biasanya karena mikroorganisme eksogen.4,9,11
Sangat sulit untuk dapat mencegah penyebaran mikroorganisme sepanjang uretra yang melekat dengan permukaan dari kateter. Kebanyakan pasien akan terinfeksi setelah 1-2 minggu pemasangan kateter. Penyebab paling utama adalah kontaminasi tangan atau sarung tangan ketika pemasangan kateter, atau air yang digunakan untuk membesarkan balon kateter. Dapat juga karena sterilisasi yang gagal dan teknik septik dan aseptik.9

II.2.2 Pneumonia Nosokomial
Pneumonia nosokomial dapat muncul, terutama pasien yang menggunakan ventilator, tindakan trakeostomi, intubasi, pemasangan NGT, dan terapi inhalasi. Kuman penyebab infeksi ini tersering berasal dari gram negatif seperti Klebsiella,dan Pseudomonas. Organisme ini sering berada di mulut, hidung, kerongkongan, dan perut. Keberadaan organisme ini dapat menyebabkan infeksi karena adanya aspirasi oleh organisme ke traktus respiratorius bagian bawah.3,9
Dari kelompok virus dapat disebabkan olehcytomegalovirus, influenza virus, adeno virus, para influenza virus, enterovirus dan corona virus. 11
Faktor resiko terjadinya infeksi ini adalah:9
• Tipe dan jenis pernapasan
• Perokok berat
• Tidak sterilnya alat-alat bantu
• Obesitas
• Kualitas perawatan
• Penyakit jantung kronis
• Penyakit paru kronis
• Beratnya kondisi pasien dan kegagalan organ
• Tingkat penggunaan antibiotika
• Penggunaan ventilator dan intubasi
• Penurunan kesadaran pasien

Penyakit yang biasa ditemukan antara lain: respiratory syncytial virus dan influenza. Pada pasien dengan sistem imun yang rendah, pneumonia lebih disebabkan karena Legionella dan Aspergillus. Sedangkan dinegara dengan prevalensi penderita tuberkulosis yang tinggi, kebersihan udara harus sangat diperhatikan.

II.2.3 Bakteremi Nosokomial
Infeksi ini hanya mewakili sekitar 5 % dari total infeksi nosokomial, tetapi dengan resiko kematian yang sangat tinggi, terutama disebabkan oleh bakteri yang resistan antibiotika seperti Staphylococcus dan Candida. Infeksi dapat muncul di tempat masuknya alat-alat seperti jarum suntik, kateter urin dan infus.
Faktor utama penyebab infeksi ini adalah panjangnya kateter, suhu tubuh saat melakukan prosedur invasif, dan perawatan dari pemasangan kateter atau infus.

II.2.4 Infeksi Nosokomial lainnya
1. Tuberkulosis11
Penyebab utama adalah adanya strain bakteri yang multi- drugs resisten. Kontrol terpenting untuk penyakit ini adalah identifikasi yang baik, isolasi, dan pengobatan serta tekanan negatif dalam ruangan.
2. diarrhea dan gastroenteritis11
Mikroorganisme tersering berasal dari E.coli, Salmonella, Vibrio Cholerae dan Clostridium. Selain itu, dari gologan virus lebih banyak disebabkan oleh golongan enterovirus, adenovirus, rotavirus, dan hepatitis A. Bedakan antara diarrhea dan gastroenteritis. Faktor resiko dari gastroenteritis nosokomial dapat dibagi menjadi faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik.
• Faktor intrinsik:
o abnormalitas dari pertahanan mukosa, seperti achlorhydria
o lemahnya motilitas intestinal, dan
o perubahan pada flora normal.
• Faktor ekstrinsik:
Pemasangan nasogastric tube dan mengkonsumsi obat-obatan saluran cerna.
3. Infeksi pembuluh darah11
Infeksi ini sangat berkaitan erat dengan penggunaan infus, kateter jantung dan suntikan. Virus yang dapat menular dari cara ini adalah virus hepatitis B, virus hepatitis C, dan HIV.
Infeksi ini dibagi menjadi dua kategori utama:
• Infeksi pembuluh darah primer, muncul tanpa adanya tanda infeksi sebelumnya, dan berbeda dengan organisme yang ditemukan dibagian tubuhnya yang lain
• Infeksi sekunder, muncul sebagai akibat dari infeksi dari organisme yang sama dari sisi tubuh yang lain.
4. Dipteri, tetanus dan pertusis11
• Corynebacterium diptheriae, gram negatif pleomorfik, memproduksi endotoksin yang menyebabkan timbulnya penyakit, penularan terutama melalui sistem pernafasan.
• Bordetella Pertusis, yang menyebabkan batuk rejan. Siklus tiap 3-5 tahun dan infeksi muncul sebanyak 50 dalam 100% individu yang tidak imun.
• Clostridium tetani, gram positif anaerobik yang menyebabkan trismus dan kejang otot.

Infeksi kulit dan jaringan lunak. Luka terbuka seperti ulkus, bekas terbakar, dan luka bekas operasi memperbesar kemungkinan terinfeksi bakteri dan berakibat terjadinya infeksi sistemik. Dari golongan virus yaitu herpes simplek, varicella zooster, dan rubella. Organisme yang menginfeksi akan berbeda pada tiap populasi karena perbedaan pelayanan kesehatan yang diberikan, perbedaan fasilitas yang dimiliki dan perbedaan negara yang didiami.
Infeksi ini termasuk:1
• Infeksi pada tulang dan sendi
Osteomielitis, infeksi tulang atau sendi dan discus vertebralis
• Infeksi sistem Kardiovaskuler
Infeksi arteri atau vena, endokarditis, miokarditis, perikarditis dan mediastinitis
• Infeksi sistem saraf pusat
Meningitis atau ventrikulitis, absess spinal dan infeksi intra kranial
• Infeksi mata, telinga, hidung, dan mulut
Konjunctivitis, infeksi mata, otitis eksterna, otitis media, otitis interna, mastoiditis, sinusitis, dan infeksi saluran nafas atas.
• Infeksi pada saluran pencernaan
Gastroenteritis, hepatitis, necrotizing enterocolitis, infeksi intra abdominal
• Infeksi sistem pernafasan bawah
Bronkhitis, trakeobronkhitis, trakeitis, dan infeksi lainnya
• Infeksi pada sistem reproduksi
Endometriosis dan luka bekas episiotomi

II.3 Pencegahan terjadinya Infeksi Nosokomial
Pencegahan dari infeksi nosokomial ini diperlukan suatu rencana yang terintegrasi, monitoring dan program yang termasuk:
• Membatasi transmisi organisme dari atau antar pasien dengan cara mencuci tangan dan penggunaan sarung tangan, tindakan septik dan aseptik, sterilisasi dan disinfektan.
• Mengontrol resiko penularan dari lingkungan.
• Melindungi pasien dengan penggunaan antibiotika yang adekuat, nutrisi yang cukup, dan vaksinasi.
• Membatasi resiko infeksi endogen dengan meminimalkan prosedur invasif.
• Pengawasan infeksi, identifikasi penyakit dan mengontrol penyebarannya.

II.3.1 Dekontaminasi tangan
Transmisi penyakit melalui tangan dapat diminimalisasi dengan menjaga hiegene dari tangan. Tetapi pada kenyataannya, hal ini sulit dilakukan dengan benar, karena banyaknya alasan seperti kurangnya peralatan, alergi produk pencuci tangan, sedikitnya pengetahuan mengenai pentingnya hal ini, dan waktu mencuci tangan yang lama. Selain itu, penggunaan sarung tangan sangat dianjurkan bila akan melakukan tindakan atau pemeriksaan pada pasien dengan penyakit-penyakit infeksi. Hal yang perlu diingat adalah: Memakai sarung tangan ketika akan mengambil atau menyentuh darah, cairan tubuh, atau keringat, tinja, urin, membran mukosa dan bahan yang kita anggap telah terkontaminasi, dan segera mencuci tangan setelah melepas sarung tangan.

II.3.2 Instrumen yang sering digunakan Rumah Sakit
Simonsen et al (1999) menyimpulkan bahwa lebih dari 50% suntikan yang dilakukan di negara berkembang tidaklah aman (contohnya jarum, tabung atau keduanya yang dipakai berulang-ulang) dan banyaknya suntikan yang tidak penting (misalnya penyuntikan antibiotika).7 Untuk mencegah penyebaran penyakit melalui jarum suntik maka diperlukan:
• Pengurangan penyuntikan yang kurang diperlukan
• Pergunakan jarum steril
• Penggunaan alat suntik yang disposabel.
Masker, sebagai pelindung terhadap penyakit yang ditularkan melalui udara. Begitupun dengan pasien yang menderita infeksi saluran nafas, mereka harus menggunakan masker saat keluar dari kamar penderita.
Sarung tangan, sebaiknya digunakan terutama ketika menyentuh darah, cairan tubuh, feses maupun urine. Sarung tangan harus selalu diganti untuk tiap pasiennya. Setelah membalut luka atau terkena benda yang kotor, sanrung tangan harus segera diganti.11
Baju khusus juga harus dipakai untuk melindungi kulit dan pakaian selama kita melakukan suatu tindakan untuk mencegah percikan darah, cairan tubuh, urin dan feses.11

II.3.3 Mencegah penularan dari lingkungan rumah sakit
Pembersihan yang rutin sangat penting untuk meyakinkan bahwa rumah sakit sangat bersih dan benar-benar bersih dari debu, minyak dan kotoran. Perlu diingat bahwa sekitar 90 persen dari kotoran yang terlihat pasti mengandung kuman. Harus ada waktu yang teratur untuk membersihkan dinding, lantai, tempat tidur, pintu, jendela, tirai, kamar mandi, dan alat-alat medis yang telah dipakai berkali-kali.
Pengaturan udara yang baik sukar dilakukan di banyak fasilitas kesehatan. Usahakan adanya pemakaian penyaring udara, terutama bagi penderita dengan status imun yang rendah atau bagi penderita yang dapat menyebarkan penyakit melalui udara. Kamar dengan pengaturan udara yang baik akan lebih banyak menurunkan resiko terjadinya penularan tuberkulosis. Selain itu, rumah sakit harus membangun suatu fasilitas penyaring air dan menjaga kebersihan pemrosesan serta filternya untuk mencegahan terjadinya pertumbuhan bakteri. Sterilisasi air pada rumah sakit dengan prasarana yang terbatas dapat menggunakan panas matahari.11
Toilet rumah sakit juga harus dijaga, terutama pada unit perawatan pasien diare untuk mencegah terjadinya infeksi antar pasien. Permukaan toilet harus selalu bersih dan diberi disinfektan.11
Disinfektan akan membunuh kuman dan mencegah penularan antar pasien.
Disinfeksi yang dipakai adalah:
• Mempunyai kriteria membunuh kuman
• Mempunyai efek sebagai detergen
• Mempunyai efek terhadap banyak bakteri, dapat melarutkan minyak dan protein.
• Tidak sulit digunakan
• Tidak mudah menguap
• Bukan bahan yang mengandung zat yang berbahaya baik untuk petugas maupun pasien
• Efektif
• tidak berbau, atau tidak berbau tak enak

II.3.4 Perbaiki ketahanan tubuh
Di dalam tubuh manusia, selain ada bakteri yang patogen oportunis, ada pula bakteri yang secara mutualistik yang ikut membantu dalam proses fisiologis tubuh, dan membantu ketahanan tubuh melawan invasi jasad renik patogen serta menjaga keseimbangan di antara populasi jasad renik komensal pada umumnya, misalnya seperti apa yang terjadi di dalam saluran cerna manusia. Pengetahuan tentang mekanisme ketahanan tubuh orang sehat yang dapat mengendalikan jasad renik oportunis perlu diidentifikasi secara tuntas, sehingga dapat dipakai dalam mempertahankan ketahanan tubuh tersebut pada penderita penyakit berat. Dengan demikian bahaya infeksi dengan bakteri oportunis pada penderita penyakit berat dapat diatasi tanpa harus menggunakan antibiotika. 6

II.3.5 Ruangan Isolasi
Penyebaran dari infeksi nosokomial juga dapat dicegah dengan membuat suatu pemisahan pasien. Ruang isolasi sangat diperlukan terutama untuk penyakit yang penularannya melalui udara, contohnya tuberkulosis, dan SARS, yang mengakibatkan kontaminasi berat. Penularan yang melibatkan virus, contohnya DHF dan HIV. Biasanya, pasien yang mempunyai resistensi rendah eperti leukimia dan pengguna obat immunosupresan juga perlu diisolasi agar terhindar dari infeksi. Tetapi menjaga kebersihan tangan dan makanan, peralatan kesehatan di dalam ruang isolasi juga sangat penting. Ruang isolasi ini harus selalu tertutup dengan ventilasi udara selalu menuju keluar. Sebaiknya satu pasien berada dalam satu ruang isolasi, tetapi bila sedang terjadi kejadian luar biasa dan penderita melebihi kapasitas, beberapa pasien dalam satu ruangan tidaklah apa-apa selama mereka menderita penyakit yang sama.9

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

III.1 Kesimpulan
• Faktor- faktor yang menyebabkan perkembangan infeksi nosokomial tergantung dari agen yang menginfeksi, respon dan toleransi tubuh, faktor lingkungan, resistensi antibiotika, dan faktor alat.
• Agen Infeksi yang kemungkinan terjadinya infeksi tergantung pada: karakteristik mikroorganisme, resistensi terhadap zat-zat antibiotika, tingkat virulensi, dan banyaknya materi infeksius. Respon dan toleransi tubuh pasien dipengaruhi oleh: Umur, status imunitas penderita, penyakit yang diderita, obesitas dan malnutrisi, orang yang menggunakan obat-obatan immunosupresan dan steroid, intervensi yang dilakukan pada tubuh untuk melakukan diagnosa dan terapi. Faktor lingkungan dipengaruhi oleh padatnya kondisi rumah sakit, banyaknya pasien yang keluar masuk, penggabungan kamar pasien yang terkena infeksi dengan pengguna obat-obat immunosupresan, kontaminasi benda, alat, dan materi yang sering digunakan tidak hanya pada satu orang pasien. Resistensi Antibiotika disebabkan karena: Penggunaan antibiotika yang tidak sesuai dan tidak terkontrol, dosis antibiotika yang tidak optimal, terapi dan pengobatan menggunakan antibiotika yang terlalu singkat, dan kesalahan diagnosa. Faktor alat, dipengaruhi oleh pemakaian infus dan kateter urin lama yang tidak diganti-ganti.
• Macam penyakit yang disebabkan oleh infeksi nosokomial, misalnya Infeksi saluran kemih. Infeksi ini merupakan kejadian tersering, dihubungkan dengan penggunaan kateter urin. Nosokomial pneumonia, terutama karena pemakaian ventilator, tindakan trakeostomy, intubasi, pemasangan NGT, dan terapi inhalasi. Nosokomial bakteremi yang memiliki resiko kematian yang sangat tinggi.
• Mencegah penularan dari lingkungan rumah sakit terutama dari dinding, lantai, tempat tidur, pintu, jendela, tirai, kamar mandi, dan alat-alat medis yang telah dipakai berkali-kali.

III.2 Saran
• Eliminasi dan kurangi perkembangan agen penyebab infeksi dan faktor lainnya yang menyebabkan perkembangan infeksi nosokomial.
• Penybaran infeksi nosokomial terutama dari udara dan air harus menjadi perhatian utama agar infeksi tidak meluas.
• Mengurangi prosedur-prosedur invasif untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.
• Pencegahan terjadinya Infeksi Nosokomial memerlukan suatu rencana yang terintegrasi, monitoring dan program untuk mengawasi kejadian infeksi, identifikasi penyakit dan mengontrol penyebarannya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Olmsted RN. APIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice. St Louis, Mosby; 1996
2. anonymus. Infectious Disease Epidemiology Section. www.oph.dhh.louisiana.gov
3. Ducel, G. et al. Prevention of hospital-acquired infections, A practical guide. 2nd edition. World Health Organization. Department of Communicable disease, Surveillance and Response; 2002
4. Light RW. Infectious disease, noscomial infection. Harrison’s Principle of Internal Medicine 15 Edition.-CD Room; 2001
5. Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI, Jakarta; 2001
6. Surono, A. Redaksi Intisari. agussur@hotmail.com
7. Anonymus. Preventing Nosocomial Infection.Louisiana; 2002
8. Suwarni, A. Studi Diskriptif Pola Upaya Penyehatan Lingkungan Hubungannya dengan Rerata Lama Hari Perawatan dan Kejadian Infeksi Nosokomial Studi Kasus: Penderita Pasca Bedah Rawat Inap di Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta Provinsi DIY Tahun 1999. Badan Litbang Kesehatan Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial, Yogyakarta; 2001
9. Babb, JR. Liffe, AJ. Pocket Reference to Hospital Acquired infection. Science Press limited, Cleveland Street, London; 1995
10. Pohan, HT. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine. Pusat Informasi dan Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta;2004
11. Wenzel. Infection control in the hospital,in International society for infectious diseases, second ed, Boston; 2002